Sulla procreazione assistita

Due sono i momenti fondamentali che regolano i comportamenti dei medici e quindi di conseguenza anche dei pazienti sulla riproduzione assistita in Italia. Innanzitutto la legge 40. La legge 40 sostanzialmente, in maniera piuttosto semplice, per farci capire meglio possibile, sostanzialmente oggi come oggi ha vietato la donazione degli ovociti, ha vietato la donazione degli spermatozoi e ha imposto di trasferire tutti gli embrioni che venissero prodotti, e quindi non più di tre embrioni alla volta, vietando la loro conservazione, il loro congelamento. Da quel momento in poi infatti in Italia si è stiluppata piuttosto rapidamente e con buoni risultati la metodica del congelamento degli ovociti forse meglio che in tutto il resto del mondo. Poi pochi mesi fa è intervenuta la sentenza 151 della corte costituzionale che ha in parte liberalizzato, cioè consente al medico d'accordo con il paziente, giudicando caso per caso, ove ce ne siano delle buone motivazioni a carattere medico, di poter fecondare più di un ovocita e quindi produrre più di un embrione, e in caso non fosse possibile, perché si dovessero formare diversi embrioni, si può nuovamente congelare e quindi conservare gli embrioni eventualmente in eccesso per il primo transfer, e quindi oggi si può nuovamente avere la possibilità di fare diversi tentativi con una sola stimolazione iniziale. Questo quindi ci riaccomuna diciamo un po' a tutti i paesi europei e rende meno giustificabile onestamente i viaggi all'estero delle nostre pazienti. Ormai andare all'estero è giustificato solamente per le pazienti che hanno veramente bisogno della donazione degli ovociti oppure le pazienti che hanno bisogno di una diagnosi preimpianto. Esistono tecniche di primo, secondo e terzo livello che adesso ci spieghiamo. Le tecniche di primo livello diciamo sono le più semplici e sono quelle che utilizzano delle metodiche per poter diciamo selezionare gli spermatozoi migliori concentrarli nella più piccola quantità di liquido di terreno di cultura possibile per poi poterli mandare all'interno dell'apparato genitale femminile più specificamente nell'utero il più vicino possibile alle tube in modo di ottimizzare e aumentare al massimo le possibilità d'incontro dei due gameti, cioè dell'ovocita e dello spermatozoo. Questo può essere fatto sia con la stimolazione delle ovaie oppure semplicemente sul ciclo naturale fisiologico della donna, della paziente. E questo è il primo livello. Il secondo livello è-- È quello che utilizza diciamo proprio la fecondazione in vitro. La FIVET come normalmente viene sintetizzata sia dai medici che dalle pazienti. Significa fare una stimolazione sulle ovaie in modo da ottenere una maggiore quantità di follicoli e quindi di ovociti rispetto a quello che normalmente la donna fa nel suo ciclo spontaneo. Ovviamente questa stimolazione deve essere assolutamente controllata con cura onde evitare eccessi che possono essere pericolosi si chiama iperstimolazione. Oppure evitare cure inutili se la stimolazione è troppo bassa. Diciamo che la terapia deve essere modulata a seconda della risposta della singola paziente. Poi viene fatto un prelievo degli ovociti sempre sotto guida ecografica, sempre diciamo per via vaginale cioè dal basso e non più per via addominale. Questo viene fatto in genere nella stragrande maggior parte dei casi in anestesia generale molto blanda, molto veloce per cui diciamo che la paziente dorme solamente per pochi minuti ma comunque in ambiente sanitario protetto come diciamo noi medici. E dopodiche il laboratorio si mettono dai 50 ai centomila spermatozoi contati motili intorno a ogni ovocita si attende che si verifichi la fecondazione cioè lo spermatozoo deve riuscire a entrare dentro all'ovocita e c'è un segno particolare che questo è avvenuto dopodichè aspettando ancora due giorni in genere o due o tre giorni si attende che si formino le prime divisioni cellulari dell'embrione e dopodiche si ritrasferisce l'embrione con un catetere molto morbido all'interno dell'utero della paziente. A questo punto dobbiamo aspettare 14 giorni e vedere se la paziente effettivamente è in gravidanza oppure no. Un'unica precisazione: Le dimensioni di cui noi stiamo parlando. Un embrione è un decimo di millimetro di diametro. Significa che è più piccolo di un granello di polvere e quindi tutte queste manovre vanno fatte al microscopio. Non si vedono a occhio nudo. È questa è una delle difficoltà del nostro lavoro. Un'altra metodica e forse l'ultima, la più importante: Ce ne sono tante, soprattutto di primo livello, però sto menzionando quelle che più spesso si sentono nominare è quella che noi chiamiamo IXI, che sarebbe l'iniezione all'interno del citoplasma, dell'ovulo del singolo spermatozoo. Questa è una metodica che si aggiunge alla fecondazione in vitro che ho appena descritto e che permette di ottenere la fecondazione con veramente pochissimi spermatozoi due, tre, cinque spermatozoi e quindi permette di risolvere dei fattori maschili gravissimi anche pazienti che non hanno assolutamente spermatozoi nel liquido seminale possiamo, possono essere trattati andando a prelevare quei tre, quattro spermatozoi di cui noi abbiamo bisogno direttamente dal testicolo anche lì con un pochino di anestesia. Ecco queste direi che sono le fondamentali metodiche. I fattori critici sono direi molteplici. Innanzitutto questo è un lavoro di equipe e quindi è molto importante che nel gruppo a disposizione della paziente ci sia un grande affiatamento fra il biologo che si fa cura della fecondazione della crescita dell'embrione, prima che questo venga trasferito nell'utero della paziente, della futura e possibile mamma, è importante che ci sia una coordinazione con il ginecologo una coordinazione con l'andrologo e anche direi con il personale paramedico perché ripeto anche che il lavoro in sala operatoria è estremamente importante perché deve essere fatto in condizioni di sterilità e quindi il lavoro di tutti credo che sia coordinato insieme molto importante per una possibiltà di successo. Un altro fattore critico è la qualità del laboratorio. Ci può essere il miglior ginecologo del mondo ma se non è affiancato da un ottimo biologo, embriologo o gruppo, equipe di biologi, embriologi che ripeto hanno un sistema di coltura in vitro di questi embrioni estremamente efficace tutto il lavoro decade. E direi l'ultima, un controllo di qualità nel senso continuamente nell'ambito di questo gruppo ci dev'essere un controllo continuo dei risultati che si ottengono mano mano che si lavora e al minimo abbassamento di questi risultati bisogna subito andare a cercare quale può essere la causa di questa variazione e a volte può dipendere dai materiali dai terreni di coltura. È un punto molto importante il continuo controllo della qualità e dei risultati del gruppo che lavora. Questo è un argomento estremamente importante. I tempi devono essere possibilmente abbastanza brevi Purtroppo oggi le coppie decidono di cercare una gravidanza sempre più tardi. Dieci anni fa noi avevamo un'età media nelle nostre pazienti che era di circa 34 anni. Oggi l'età media è arrivata a essere di circa 38 anni. E in questo hanno influito tutta una serie di fattori che adesso mi sembra superfluo stare a discutere però è un dato di fatto quindi quando una coppia ha delle difficoltà ad ottenere una gravidanza noi dobbiamo essere rapidi sia nella fase diagnostica, cioè cercando di capire qual è il problema che ritarda appunto l'arrivo della gravidanza e poi eventualmente nell'attuazione delle terapie adatte quindi non dico che dobbiamo fare subito arrivare al terzo livello per tutte le coppie, assolutamente no però dobbiamo essere abbastanza rapidi nel diagnosticare e cercare di capire qual è il problema. A volte noi vediamo tante coppie che impiegano un tempo lunghissimo, anni per riuscire poi ad arrivare a capire qual è effettivamente il problema. In questo intervengono anche delle problematiche psicologiche della coppia stessa, senza dubbio, però proprio per questo noi dobbiamo essere in grado di aiutare in tempi rapidi la paziente. Io credo che, se per offrire una tempistica pratica noi dovremmo essere in grado di, nel giro di sei mesi massimo un anno inquadrare dal punto di vista della diagnosi la coppia dopodichè riuscire ad iniziare ove necessario le adatte terapie Credo che la coppia dovrebbe ottenere in tempi rapidi abbastanza una gravidanza. Oppure arrivare alle cosidette terapie di terzo livello nel giro di un paio d'anni ma non di più, se s'impiega di più significa che da qualche parte si è perso tempo. Credo che un centro di riproduzione assistita deve essere tale, ovverosia deve essere un posto nel quale confluiscono il lavoro di diversi specialisti e che tutti insieme sono al servizio della coppia sia nella fase della diagnosi, cioè, quando si cerca di capire qual è il problema che ostacola la gravidanza sia nella fase della terapia. Nel centro devono essere presenti ginecologi andrologi, psicologi, ottimi biologi. Addirittura la legge stessa ci dice di mettere a disposizione dei pazienti anche degli esperti nell'adozione, degli esperti di problemi legali della coppia e quindi questo secondo me è fondamentale deve essere il centro in grado di aiutare la coppia rapidamente e deve essere in grado di affrontare qualsiasi situazione anche a carattere sanitario. Nel senso che il nostro lavoro può essere, per fortuna molto raramente, ma può essere anche pericoloso, può avere degli effetti collaterali e quindi deve essere inserito in un ambiente sanitario in grado di affrontare qualsiasi rischio o qualsiasi effetto collaterale o complicazione. Ma, il consiglio principale è quello di cercare di superare un po' la difficoltà psicologica la timidezza che la coppia può avere nel richiedere un aiuto in una materia veramente direi intima della coppia stessa. E effettivamente rivolgersi a dei sanitari abbastanza presto perché se non, una volta che si desidera una gravidanza, se non la si riesce ad ottenere nel giro di un tempo, un anno un anno e mezzo, due anni, in realtà si parla di sterilità dopo due anni di rapporti però dipende anche dall'età della donna due anni a 38 anni potrebbero essere un'attesa anche troppo lunga. Quindi il primo consiglio è cercare di chiedere il parere di esperti, superando un po' la timidezza, in tempi brevi e l'altro è quello di rivolgersi ancora una volta a dei centri qualificati non essere costretti a girovagare da un posto all'altro alla ricerca del singolo specialista che poi magari non è correlato l'andrologo con il ginecologo o via di seguito Io credo che oggi come oggi ormai anche in Italia, anzi soprattutto in Italia si stanno evolvendo questi centri che sono in grado di offrire tutte le opzioni della diagnosi e della terapia della sterilità e quindi di dare il massimo dell'assistenza a questo tipo di coppia. Questo è, sono consigli difficili. Innanzitutto bisognerebbe cercare di capire. In medicina in generale quando si riesce a fare una diagnosi spesso si riesce anche a dare la terapia adatta che ottiene successo. Il problema più grande è quando si va a tentativi e non si riesce a capire. Quindi da una parte cercare sempre una diagnosi. Oggi come oggi ci sono molti approfondimenti da fare. Cominciamo a conoscere qualcosa sull'impianto quindi bisogna cercare di capire se per esempio ci sono ci possono essere dei problemi immunologici ci possono essere, che ostacolano l'impianto oltre a favorire in caso di gravidanza, il rischio di aborto e questo da una parte, quindi piuttosto che continuare a fare tentativi di fecondazione in vitro di IXI uno dietro l'altro abbastanza alla cieca, a un certo punto fermarsi un attimo per cercare di approfondire eventualmente una diagnosi a parte la diagnosi proprio di sterilità ma poi eventualmente anche cercare di capire come mai questi embrioni che vengono trasferiti in utero poi non riescono ad attecchire. Dall'altra forse, l'ultimo consiglio cercare di non fare sempre e solo stimolazione. Oggi come oggi noi stiamo ottenendo dei grossi risultati effettuando la fecondazione in vitro sul ciclo spontaneo senza bisogno necessariamente di stimolare sempre la crescita di molti follicoli. E questo ove siano già falliti, per esempio, diversi tentativi di stimolazione, può essere, per esempio, una differenza che magari può aiutare l'attecchimento di quel singolo embrione che però è più naturale e quindi ha più vitalità e capacità di attecchimento e quindi di dare origine alla gravidanza.